火灾时间：12月15日16时30分左右

伤亡情况：大火造成39人死亡，其中清理火灾现场时发现25人死亡，在转院救治过程中14人死亡；95人受伤。

财产损失情况：烧毁建筑5714m2，火灾直接损失821.9214万元，是新中国建立以来卫生系统最大一起火灾。

一、火灾单位基本情况

吉林辽源市中心医院是当地最大的医院，占地面积61630m2，建筑面积26063m2。建筑布局由从北至南的4个区域、环廊园林门诊房和一座综合楼(其西侧三层用通廊与1区三层相连)组成。其门诊部、住院部、办公楼连在一起，建筑呈“王”字形，总共四层，一、二层是门诊，三、四层是住院部。在这场火灾中，过火面积达5714m2。大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三层部分过火；南侧一至四层基本烧毁。该中心医院是当地一所最好的医院，非常豪华、漂亮。用当地人的话说：“它就不像是一所医院，像一个宾馆”。

在这次火灾扑救中，消防官兵英勇善战，共抢救遇险人员154人(其中生还140人，送医救治无效死亡14人)，保护了医院综合楼(建筑面积6800m2)，手术室、C臂X光机设备室、透析室、CT和核磁共振治疗室共5000余万元进口医疗设备的安全。

二、情况分析

(一)配电室着火半个小时之内，医院处置不力

据初步调查，在火灾初起时，中心医院没有及时将消息通知医护人员和病人，没有进行有效疏散。

根据有关消防安全规定，发生火灾的单位在火灾初起时，必须向群众及有关部门履行告知义务。在火灾发生当天的下午4点半左右，医院再次停电时，有医护人员挨门通知：“外面有烟，关上门，打开窗户。”还说：“别急，一会儿就来电了。”并且，在医院大厅出售蜡烛，许多家属都去购买了蜡烛。然而，医护人员恰恰没有告知大家：有火灾事故发生。实际上，此时配电室已经着火，该院的两路电源(主电源、备用电源)均出现故障，电缆着起明火，配电室的工作人员勿忙使用了5个灭火器灭火，但没有成功。就这样时间被拖延着。百姓最佳的逃生时机以及扑救火灾的最佳时机都被延误了。

火灾初起时，医院处于混乱状态，在16时30分左右，医生进入病房告诉陪护人员：“外面有烟，把门关上，把窗户打开。”过了一会儿就有烟渗进病房、此时对面的楼内已有火光，病房这时才知道医院着火了。医院里都是需要救护的病人，有的刚做完手术，还不能动弹，有的还未苏醒，有的还在打着点滴，护理的也大多是妇女。这些人根本不知如何救护和逃生。虽然部分医护人员在大火面前先人后己，但是因为缺乏有效的组织，他们在突发灾害面前就显得势单力薄。

(二)着火二三十分钟后才报警

据悉，当日16时10分，中心医院突然停电。电工在一次电源跳闸、备用电源未自动启动的情况下，强行推闸送电。在16时30分左右，再次停电，配电室的电工班长张殿坤在电闸跳闸、二路电源未自动合闸的情况下，强行推闸送电。然后，张殿坤打电话问有电没有，不到一分钟的时间，他突然听见背后的配电箱发出“砰砰”声音，回头看见配电箱发出并产生电弧和烟雾。但张殿坤既没有采取任何自救措施，也没有向有关部门报告。他跑到外面，转了一圈，看有没有着火，又重新回到配电室。这时，配电室里已有浓烟弥漫，张殿坤捂着嘴，把住在配电室里的孩子和老婆救了出来。此时，张殿坤才向有关领导汇报、直到16时57分55秒，医院的一、二层走廊充斥着浓烟，医院才向“119”报警。

由于错过了火灾扑救初期阶段的最佳时机，使火灾更加难以扑救。就在一、二层充斥着滚滚浓烟的时候，医护人员却还在执行着：关上楼道门、房门，打开窗户这条“致命”通知。却没有告诉大家“着火了”的消息。在17时左右，浓烟已充满了整个走廊时，才有医护人员喊：“着火了！你们自救吧！”此时，医院里已经大乱起来。

(三)人们看见了浓烟、明火，却不知道灾难当前

在火灾中发现，一些人毫无安全意识，其消防自救知识太少。在16时30分左右的时候，医院再次停电。事实上，在楼道已有烟雾出现，甚至不少人看见了明火。然而，很多人没有意识到出事了。在这用流不息的人群里，有患者、陪护人员、医护人员及来医院办事人员。如果他们能采取有效措施，应该是能求得一条生路的。按常理说，医院里医护人员大多是大中专院校毕业生，其素质应较其他一些公共场所的人员高。然而，在这次火灾中，并没有发现医院员工在公共安全方面的高素质。显然，该中心医院对本单位员工的消防安全教育及公共安全教育做得不够。

(四)为什么火灾蔓延速度这么快

该中心医院经过几次装修以后，建筑结构变得非常特殊。发生火灾的1区至3区均为三层老式闷顶、砖木结构的三级建筑，始建于1962年；4区住院部为四层砖混结构的二级建筑，始建于1987年；环廊园林门诊房建于2002年，为二层天井式建筑，拱形透明屋顶，建筑面积5340m2，南北纵向于1区和3区之间；综合楼共九层，为砖混结构的二级建筑，建于2001年，建筑面积6800m2。全部建筑各区域之间由通廊(通廊总面积846m2，1至3区的通廊三层为人字架结构，一至二层和3至4区的三层通廊为预制件结构)贯通连接。然而，正是这样的设计使大火如脱缰野马迅速蔓延，另外，又因电气设备、线路起火很容易引起多处起火点，造成火势迅速蔓延，在短时间内室内就会充满浓烟，火势突破屋顶。

虽然医院内也设有消防设施，在1至4区共有室内消火铨26处、消防水箱2个(储水量40m3)，环廊门诊房共有室内消火栓27处、地下储水池1个(储水量58m3)，因发生火灾前医院断电，在备用电源未自动启动的情况下，电工强行推闸送电，造成供电系统短路，导致整个供电中断，致使内部消防设施无法正常启动使用。

这样，烟雾迅速蔓延至整幢大楼，虽然楼与楼之间、各诊室之间虽设有防火门，但由于白天常常有人通行，所以在日常情况下门是开着的，故起不到隔烟作用，在消防部队接警后的第一批灭火救援力量到场时，3区、4区火势已经处于猛烈阶段，内部人员受到火焰和浓烟的严重威胁，难以迅速逃生，从而造成了大量人员伤亡。

(五)为什么会有这么多人死伤

医院火灾具有特殊性。在中心医院里有相当一部分危重患者、瘫痪病人、大型手术后或者严重骨折者。事发当日，在中心医院住院患者有235人，基本上都有亲属陪护，当时在场医护人员有72人。最致命的一点是，大部分病人不能自行疏散，只能等待医护和救援人员施救，被困人员多、抢救疏散难度大、时间长，是造成人员伤亡的主要原因。特别是一些心脏病、肺心病、高血压等患者，遇到火灾情绪紧张，甚至由于受到惊吓、也会遽然死亡。

三、责任追究情况

(一)刑事责任追究情况

2005年5月至7月，辽源市龙山区纺织电气安装队根据合同，负责施工建设辽源市中心医院的配电改造工程。由于该安装队在施工中使用相关企业、个人生产销售的不合格电缆，并违规敷设，医院有关人员未认真履行监管职责，从而留下下重大事故隐患。

吉林省辽源市中心医院“12·15”特大火灾案，6月12日在辽源市中级人民法院一审公开宣判，原辽源市中心医院院民王绍文等13名被告人分别以犯重大责任事故罪，生产、销售不符合安全标准的产品罪等被判处1年至7年不等的有期徒刑。

施工安装方的责任人员赵永春、孙风林被以重大责任事故罪分别判处有期徒刑7年和6年；

辽源市中心医院负有责任的原院长王绍文、副院长李明明、副院长金城泰被以重大责任事故罪分别判处有期徒刑1年、3年、5年；电工班长张殿坤被判处有期徒刑6年；总务科长赵永刚被判处有期徒刑3年，缓刑3年。

销售环节的责任人员王二兴、宋树刚、魏雪影、杜计锁被以销售不符合安全标准的产品罪分别判处有期徒刑4年或3年，并处罚金10万元或8万元，于宽海有期徒刑2年，缓刑2年，并处罚金7万元。

生产环节的负责人员于鹤杰被以生产不符合安全标准的产品罪判处有期徒刑3年，并处罚金8万元。

(二)行政责任追究情况

省纪委监察厅、省消防总队、辽源市纪委监察局对该起事故中负有主要责任或重要领导责任的7名相关责任人员，按照干部人事管理权限，给予了党纪政纪处分。

给予辽源市中心医院保卫科科长刘成玉撤销保卫科科长职务、党内严重警告处分。

给予龙山区公安消防科防火监督员李成、殷晓春行政记过处分；给予龙山区公安消防科科长张新功行政记过处分。

给予辽源市卫生局副局艮、党委委员马兴涛行政降级、党内严重警告处分；给予辽源市卫生局局民、党委书记刘英阁行政记大过、党内严重警告处分；给予辽源市政府分情卫生工作的副市长金窗爱行政记过处分。