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九江西广播电视发展中心艺术幼儿园“6·5”火灾案例分析

发布时间： 2017/10/26 作者：张v

九江西广播电视发展中心艺术幼儿园“6·5”火灾

起火时间：2001年6月5日凌晨

伤亡人数：死亡13人，伤1人

财产损失：1.3万元

一、事故伤亡、损失情况

2001年6月5日凌晨，江西广播电视发展中心艺术幼儿园发生火灾，过火面积43.2m2。13名3～4岁的儿童(其中7名男孩、6名女孩)在火灾中因被烧烤及一氧化碳中毒窒息死亡，1名儿童受轻伤。火灾烧毁、烧损壁挂式空调2台、儿童睡床29张和床上用品，过火面积43.2m2，直接财产损失13463元。

二、起火单位基本情况

江西广播电视发展中心艺术幼儿园隶属于江西广播电视发展中心(该中心为省广播电视局下属实施企业化管理的正处级事业单位)。该幼儿园位于南昌市洪都中大道207号省广播电视局生活区东北角，东面是围墙，南临生活区道路和室外幼儿活动场所，北临广电中心道路，西面为幼儿园主人口。幼儿园为单体多层“回”字型通廊式建筑，该建筑地上三层，框架结构，楼(屋)面现浇，耐火等级为二级。建筑高度11.6m，总建筑面积6863.07m2，其中底层3037.19m2(含底层半室内幼儿游艺场所447.12m2)，第二层2303.99m2，第三层1521.89m2。

该幼儿园于1998年7月动工兴建，1999年9月竣工并招生投人使用，总投资836万元。幼儿园共17个班，其中大班(5～6岁)4个，中班(4～5岁)5个，小班(3～4岁)6个，托儿班(3岁以下)2个。全园教职员工82人，幼儿总数540人，其中在幼儿园寄宿的362人，火灾发生当晚住宿人数319人。

该幼儿园消防安全管理制度不健全，没有按照《中华人民共和国消防法》第十四条的规定制定灭火应急方案，无教职员工培训制度，没有确定各部门的消防安全责任人。部分教师和保育员上岗前未经培训，缺乏相应的消防安全知识和灭火自救技能。

三、建筑防火及消防设施

幼儿园的建筑耐火等级、防火分区、安全疏散等基本符合现行《建筑设计防火规范》的要求，并安装了室内、外消火栓系统，但室内消火栓数量不足，栓口出水方向错误，室外消火栓设置位置不当，水带配置长度不够。

四、起火经过

6月4日晚21时许，小六班幼儿就寝。21时10分，小六班班主任杨慧珍(女，26岁)点燃三盘蚊香(浙江省诸暨市王家井日用化工厂生产的夏灵牌微烟特种蚊香)，分别放置在床铺之间南北向的三条走道地板上。22时10分，杨慧珍上三楼教师寝室睡觉。临走时，她告诉当晚值班的保育员吴枝英(女，25岁)“点了蚊香，注意一下”。23时10分，幼儿园保教主任倪恿琛(女，53岁，当晚值班领导)和值班保健医生厥韵韵(女，56岁)对全园的学生寝室进行巡视时到达小六班，发现该班点了蚊香，当时倪恿琛问厥韵韵：“点蚊香对幼儿有何影响？”，厥回答说：“对幼儿呼吸道有影响。”倪便要吴枝英将寝室窗户打开，保持空气流通。吴枝英回答：“窗户已经打开了。”随后倪、厥等二人离去。23时30分，小六班保育员吴枝英离开小六班寝室到卫生间，之后在学习活动室给幼儿的毛巾编号，约有45分钟时间未进寝室巡视。5日0时15分左右，吴枝英在活动室听到寝室内“噼叭”声响，随即进入幼儿寝室，发现16号床龚骏杰的棉被和14号罗文康床上枕头起火，吴枝英随即将龚骏杰抱出寝室，并到小六班外呼救，然后又从小六班寝室内救出三名幼儿(沈如宏、刘昕、季东辉)。此时，寝室内的火和烟都很大，随后赶来的驻广播电视局武警中队官兵和幼儿园工作人员用脸盆到盥洗室装水灭火，同时使用室内消火栓出水扑救。

五、扑救情况

5日0时20分01秒，南昌市公安消防支队调度指挥中心接到省广播电视局物业中心付方熙(报警电话8339915)报警后，立即调集特勤大队二中队三台消防车赶赴火场扑救。0时20分59秒，广电局幼儿园曾华（女）向市消防指挥中心报警（报警电话8181606），说室内有20余人被困。支队领导接到报告后，全部赶赴火场组织扑救，同时又调动特勤大队二中队一辆抢险救援车增援，至此，共调集4台消防车、60余名官兵前往救援。0时25分，首批车辆到达火场后，经询问侦察得知：火灾发生后韩广播电视局武警中队官兵和该幼儿园工作人员利用室内消火栓和灭火器进行施救。消防人员到达火场时，火已基本扑灭。火场指挥员立即下令抢救火场被困人员，但火场中已无生还者。消防人员先后从小六班寝室搜救抬出13具幼儿尸体。

六、火灾原因

（一）起火点的认定

根据调查勘察，认定起火点位于小六班寝室距南墙3.2m、距东墙2.8m处，即16号龚骏杰库边过道处。此处是杨慧珍摆放点燃的蚊香处。

（二）起火原因的认定

经调查勘查：认定这起火灾是由于16号床边过道上点燃的蚊香引燃搭落在床架上的棉被所致。

七、消防执法情况

幼儿园建筑工程在未经公安机关消防机构审核的情况下，于1998年7月15日擅自开工兴建，并于1999年9月6日竣工，在未经消防验收的情况下，擅自投入使用，自1999年起，南昌市公安局西湖分局师大南路派出所将幼儿圆列入三级消防安全重点单位。该所民警多次前往幼儿园进行消防监督检查，指出火灾隐患，并下发整改通知书，因幼儿圆不是一、二级消防安全重点单位、南昌市公安消防支队及所属中队没有对其制订灭火预案。

八、主要教训

这起火灾事故暴露出该幼儿园及其主管部门在消防安全管理、消防宣传教育等方面存在严重的问题，是一起典型的责任事故，教训十分深刻。

(一)领导的消防安全意识淡薄

省广播电视发展中心及其幼儿园没有将消防工作摆到应有的位置，消防安全工作没有纳如日常教学、培训和行政管理之中；发展中心主任兼幼儿园园长刘越南对涉及安全管理制度、岗位消防责任人和员工的消防安全教育、培训等没有履行法定代表人的职责，对消防工作布置少、检查少、违反规定将未经培训的保育员吴技英等人安排上岗。

(二)消防安全制度不健全

没有建立行之有效的消防安全管理规章制度、尤其是对用火、用电等都没有作出明确的规定，致使班主任杨慧珍擅自在幼儿寝室点燃蚊香，保教主任倪恿琛在巡查过程中发现小六班寝室内有蚊香后，既未制止，又未采取任何防范措施，以致酿成这起特大火灾。

(三)消防安全责任制不落实

没有按照《消防法》的规定建立健全逐级消防安全责任制，从发展中心到幼儿园各级、各类人员消防安全职责不清，消防安全管理不落实，岗位防火责任意识淡薄。保育员吴枝英明知幼儿在室内有火源，却长达45分钟时间未履行巡查、监护职责。

(四)消防安全宣传教育培训不到位

幼儿园圆长作为消防安全的责任人，缺乏消防安全观念、缺乏消防安全常识、缺乏处置突发事故的能力。

九、火灾责任情况

（一）刑事责任追究情况

小六班班主任杨慧珍在幼儿园已发放灭蚊片、灭蚊剂、蚊不叮等驱蚊用品的情况下，擅自点燃蚊香而引起火灾，对这起火灾事故负直接责任，小六班保育员吴枝英，没有防火安全意识，明知幼儿寝室内有火源，却长达45分钟时间未履行巡查、监护职责，导致火灾事故的发生，对这起火灾负直接责任。

幼儿园保教主任、火灾发生当晚值班领导倪恿琛在巡査过程中发现未经培训且无证上岗的吴枝英独立值班作业，并且发现幼儿寝室内有火源（已点燃的蚊香），火源又距可燃物很近，却既未制止，又未采取任何防范措施，导致火灾事故的发生，对这起火灾负直接责任。

江西省广播电视发展中心主任兼幼儿园园长、法定代表人刘越南(男，52岁，河北保定人，中专文化，正处级)自担任幼儿园园长以来、未认真履行园长职责，没有制定消防安全制度、没有确定本单位及所属各部门、岗位的消防安全责任人。没有针对本单位特点对职工进行消防安全教育，明知未经培训的保育员不得上岗而同意吴枝英等无证上岗、以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第十四条和《幼儿园工作规程》第十六条、第三十八条以及《幼儿园管理条例》第九条第四项之规定，对这起火灾负直接领导责任。

南昌市西湖区检察院对上述四人提起公诉，西湖区人民法院作出一审判决。法庭认为，担任小(六)班保育员的吴枝英既无上岗证，也未受过幼儿保育职业培训，身为广电幼儿园园长的刘越南违反有关规定让吴枝英担任保育员一职，属严重失职行为。保育员吴枝英、班主任杨慧珍因失火罪分别被判处有期徒刑5年和3年，保教主任倪恿琛、园长刘越南因国有企业、事业单位失职罪分别被判处有期徒刑3年。考虑到广电幼儿园园长、法人代表刘越南在该案中的具体情节，决定对其适用缓刑。

(二)行政责任追究情况

幼儿园副园长邓碧兰(女，56岁，江西南昌人，中专文化)主持日常行政工作，未协助园长建立完善消防安全制度、落实消防安全责任制、将消防安全工作纳入日常行政管理工作的范畴。在组织检查过程中，未将消防安全纳入检查内容。安全意识淡漠，未组织对本单位职工进行消防宣传教育。明知未经培训的保育员不得上岗，而同意吴枝英等无证上岗。以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第十四条和《幼儿园工作规程》第三十八条以及《幼儿园管理条例》第九条第四项之规定，对这起火灾负间接责任。

幼儿园教育总监胡美珍(女，61岁，江西南昌人，大学文化，副教授)负责教育、科研、师资培训和监督管理工作，作为从事幼儿教育的副教授、深知未经培训的保育员不能上岗，但在2001年2月9日行政会议研究扩班和选派使用保育员问题时，没有对园领导集体决定使用吴枝英等未经培训人员上岗作业并在小班独立作业这一明显违反幼儿园管理规定的行为提出反对意见，而且在其后的教学监督工作中，既没有制止这种违法违规行为，又没有及时督促有关部门和人员对未经培训的保育员进行培训，在编排班时，超员编班。以上行为违反了《幼儿园工作规程》第十一条，第十八条和《幼儿园管理条例》第九条第四项之规定，对这起火灾负间接责任。

幼儿园园长助理兼行政主任周弘(女，51岁，湖北沙市人，中专文化，中共党员)负责档案管理、后勤管理、行政事务，具体分管保健室、财务室、膳食组、保管组、保卫组(门卫)、文秘。其明知未经培训的保育员不能上岗，而同意吴枝英等无证上岗，违反《幼儿园工作规程》第八条和《幼儿园管理条例》第九条第四项之规定，对这起火灾负有间接责任。

江西省监察厅根据国家监察部的批复，对在事故中负有责任的其他人员追究行政责任：

给予江西省广播电视局局长李立功行政记过处分、副局长李怀强、玉柱清行政记大过处分，保卫处处长黎宜荣记大过处分，发展中心副主任余书辉行政警告处分，保卫处副主任科员蒋春发行政警告处分，发展中心副主任刘建平免予纪律处分，对非监察对象，建议给予发展中心物业管理部主任张立南行政记大过处分，幼儿园副园长邓碧兰、教育总监胡美珍党内留党察看1年处分、园长助理周弘党内严重警告处分。

江西广播电视发展中心艺术幼儿园开业以来，领导消防安全意识差，消防管理不严，未制定消防安全制度，未确定防火安全责任人，未针对本单位特点对职工进行有效的消防安全教育，安排未经培训的保育员上岗，违反了《中华人民共和国消防法》第十四条和《幼儿园工作规程》第三十八条以及《幼儿园管理条例》第九条第四项之规定，对这起火灾负直接责任。依据《江西省消防条例》第四十四条第二款，给予江西广播电视艺术幼儿园罚款5万元的处罚，同时责成教育部门对该幼儿园违反《幼儿园工作规程》和《幼儿园管理条例》的行为予以相应处理。